마음애병원

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진료안내

증명서 발급

의무기록 사본 발급시 준비서류

의무기록 사본 발급시 준비서류
구분 구비서류
환자본인 본인 신분증 사본
환자의 배우자, 조부모, 부모, 자녀,
손자녀, 시부모, 장인, 장모
- 신청인 신분증 사본
- 친족관계 확인서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본)
- 환자가 자필 서명한 동의서(만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
* 가족 및 친족의 범위 : 환자의배우자 및 직계존비속, 배우자의 직계존속
제3자인 대리인은 형제자매, 친구,
직장동료, 지인, 보험회사 직원
1. 신청인 신분증 사본
2. 환자 신분증 사본(단, 만 17세 미만은 제외)
3. 환자 자필 서명한 사본발급 동의서와 위임장
(단, 환자가 만 14세 미만일 경우 환자의 법정대리인이 작성 후 가족관계증명서 등 법정대리인을 확인 할 수 있는 서류 첨부)
* 제3자 대리인 : 가족 및 친족의 범위를 제외한 대리인
환자가 사망한 경우 1. 신청인 신분증 사본
2. 친족관계 확인서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서 등)
3. 사망 사실 확인 가능 서류(사망진단서 등)
환자가 의식불명 또는 의식불명은
아니지만 중증의 질환, 부상으로
자필서명을 할 수 없는 경우
1. 신청인 신분증 사본
2. 친족관계 확인서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서 등)
3. 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서 등
환자가 행방불명인 경우 1. 신청인 신분증 사본
2. 친족관계 확인서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서 등)
3. 행방불명 사실 확인 서류(법원의 실ㅈ롱선고 결정문 사본 또는 시.군.구청장의 행방불명 확인서류 등)
환자가 의사무능력자인 경우 1. 신청인 신분증 사본
2. 친족관계 확인서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서 등)
3. 법원의 금치산자 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서

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